*=verplicht veld
Contactgegevens
Naam kandidaat*
Geslacht* manvrouw
Geboortedatum*
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Examengegevens
Sport*
Huidige band*
Huidige slip of Gouweleeuwtje*
JBN-nummer (optioneel)
Docent*
Leeftijd in jaren op examendag*
Trainingsdag/tijd*
Ik heb een uke* (verplicht vanaf 12 jaar) JaNeen
Datum en tijd waarop ik examen wil doen* (zie examenschema)
Ik ga er mee akkoord dat de Kosten: € 3,- zijn voor 11 jaar en jonger - incl. Gouweleeuwtje, slip en/of band. Ik ga het inschrijfgeld overmaken op NL42 INGB 0000 4075 37 ten name van Budo Gouweleeuw Delft onder vermelding van "examengeld".
